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莒南縣醫療保障局 莒南縣財政局 關于印發《2019年度居民基本醫療保險付費總額控制實施方案》的通知
索引號: junanylbzb/2019-0000042 公開目錄: 部門文件 發布日期: 2019-07-05
主題詞: 信息公開 發布機構: 莒南縣醫療保障局 文    號: 莒南醫保發〔2019〕6號

關于印發《2019年度居民基本醫療保險付費總額控制實施方案通知

各定點醫療機構:

現將《2019年度居民基本醫療保險付費總額控制實施方案》印發給你們,請認真貫徹執行。

莒南縣醫療保障局

莒南縣財政局

2019年7月5日

(此件公開發布)

2019年度居民基本醫療保險付費總額控制實施方案

為了保障年度醫保基金使用安全,持續強化醫保基金監管,防止和打擊欺詐騙取醫療保險行為,降低醫保基金使用風險。根據省、市有關文件規定,結合我縣工作實際,制定本實施方案。

  1. 基金預算管理

    對2019年居民醫保基金預算總收入與支出測算按照上級有關對定執行,當年度大病保險省級統籌金支出標準統一調整為人均70元。

  2. 總額目標控制測算與確定

1、以市人社局、市醫保局信息中心2018年全年數據及各鎮街園區參保繳費情況為依據,統計、匯總各定點醫療機構的有關數據和重點指標,綜合考量往年付費總額控制實施情況,對2019年度指標進行測算。

2、本年度住院統籌基金支出付費總額控制指標的測算公式為:當年控制總額指標=〔(上年度本院次均住院統籌基金支出×上年度參保居民住院報銷總人次)×50% +(上年度本院住院統籌支出總額占上年度本縣區住院可用基金總額的比例)×當年本縣區居民醫保住院可用基金額×50%〕×(1+N%)

3、綜合調整系數N:

(1)市直以市局公布的數據為準。

(2)縣內醫院以臨人社辦發[2016]42號文件公布的評分標準為準計算,綜合超標率、住院次費核定增長率、住院人次增長率、季度檢查及日常監督管理情況量化打分。

4、付費總額控制指標確定。各定點醫療機構的總額控制指標測算后與財政局協商執行。各定點醫療機構的付費總額控制指標納入年度醫療服務協議管理。

5、特殊情況可做微調。總額預付原則上不進行超標補助,如出現單位總額預付控制指標與實際基金支出有很大懸殊等特殊情況,縣經辦機構根據年度基金結余情況,決定是否在年末給予微調。

  1. 費用結算與清算

1、住院醫療費用實行每月結算、年終統算制度。各定點醫療機構應于每月10日之前將上月的月度報賬資料報送縣經辦機構。經辦機構于當月25日之前根據月定指標撥付給定點醫院。對定點醫院發生的違規報銷費用,應于下月撥款或年度清算時予以扣除。

2、對各定點醫療機構年度實際發生報銷額實行年終統算的辦法。定點醫療機構年度實際發生報銷額未超過單位總額預付控制指標的,余額部分按比例追加到該定點醫療機構下年度總額控制指標內。

  1. 其他要求

    1、醫保、財政部門要高度重視醫療保險付費總額控制工作,加強協調配合,形成多部門推進總額控制工作合力,加強對總額控制工作進展情況和效果監測、評估,不斷完善相關政策措施,保障參保人員基本權益,確保工作平穩有序推進。

    2、要充分認識醫保基金監管工作的重要性、緊迫性、艱巨性,加強基金運行風險管控,強化醫保基金收支預決算管理,始終保持打擊欺詐騙保不能松、不能軟、不能停的高壓態勢,持續加強醫保基金監管工作,綜合運用智能審核、現場抽查、突擊檢查、線索追查等方式,加強對定點醫療機構醫療服務行為的檢查和管理,嚴肅查處違規違約行為,確保醫保基金運行安全有效。

    3、各定點醫療機構要嚴格按照打擊欺詐騙保工作和持續強化醫保基金監管工作的要求,采取更加有力的控費措施,承擔應有的社會責任,嚴格規范診療行為,切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費,自覺主動控制醫療費用不合理增長,嚴禁出現以控制總額超標為由要求患者提前出院或分解住院、推諉拒收病人、降低服務標準、增加個人負擔、擅自停止報銷等侵害參保患者利益或欺詐騙保的行為發生。

4、各定點醫療機構要加強醫德醫風教育,改善服務條件,控制大處方、濫檢查、亂收費等不規范的醫療服務行為,努力提升服務水平和質量,要加強醫療費用的增長控制,鎮(街)衛生院不得放任對所轄定點衛生室醫保監管,要切實加強業務指導、協議管理、費用管控,對違規行為加大處罰力度并給予通報批評,切實為參保居民提供優質的診療服務。

5、各定點醫療機構要與經辦機構主動聯系、溝通協調,妥善解決存在的問題。雙方在總額控制實施過程中出現的糾紛,按醫療服務協議及相關法律法規處理。

  
       
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